تأثیر خطای انسانی در بروز حوادث

 خطای انسانی

برای خطای انسانی  تعاریف متعددی ارائه شده است، که یکی از کامل ترین آنها عبارت است از:« هر گونه انحراف رفتار انسان از آنچه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هرگونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سامانه فراتر رود».( محمدام، 1394)

در تعریف اصطلاح “خطای انسانی” اختلاف نظرهایی وجود دارد. به عنوان مثال، در فرآیند بررسی حادثه، یک عمل وقتی به عنوان خطای انسانی در نظر گرفته می شود که پیامد منفي دربرداشته باشد، در حالی که همان عمل ممکن است چندبار انجام شده باشد و نتایج مثبتی در پی داشته و در نتیجه تلويحا از طریق کاری و مدیریت مورد پذیرش واقع شده است. در گذشته، کاربرد این لغت محدود به کاربران و پرسنل تعمیراتی بود، ولی امروزه در همه سطوح مدیریتی یک سازمان در مراحل تصمیم گیری و طراحی سامانه، نقض مقررات از سوی کاربران و مدیران و به کار می رود.

تعريف تسوين وگانمن (1983) خطای انسانی، انحراف از عملکرد طبیعی یا مورد انتظار است که با یک پیامد مطلوب یا نامطلوب مشخص می شود

تعریف ریزن  (1990): شکست های غیرشانسی در یک توالی برنامه ریزی شده از فعالیت هایی که برای رسیدن به یک هدف خاص انجام می شوند.

تعریف هولناكل (1993): عمل نادرستی که مانع از تحقق نتیجه مورد انتظار شده و یک نتیجه ناخواسته را سبب شود.

تعريف مبستر(1996): شکست در توالی مرسوم اعمال روانشناختی شامل محرک درک شده، ضعف (ناتوانی) در تمایز محرک های مختلف، تفسير غلط از معنی محرکهاء ندانستن اینکه چگونه پاسخی برای یک محرک خاص تولید می شود، ضعف فیزیکی برای ایجاد پاسخ موردنیاز ، که در این صورت، هدف موردنظر محقق نخواهد شد .(حاج حسینی، 1389)

طبقه بندی خطاهای انسانی

شیوه های مختلفی برای دسته بندی خطاهای انسانی وجود دارد و هر کدام از محققان بسته به رویکردی که به این موضوع دارند، طبقه بندی های متفاوتی برای خطاهای انسانی قائل هستند که در ادامه به برخی از آنها اشاره می شود:

طبقه بندی بر اساس ژنوتیپ و فنوتیپ

در یکی از مهم ترین طبقه بندی ها، خطاهای انسانی به ژنوتیپ و فنوتیپ تقسیم بندی می شوند. این عبارات از علوم زیست شناختی نشات گرفته اند و منظور از آن ها به ترتیب «کدهای درونی یا اطلاعات ارثیه و تظاهرات خارجی یا فیزیکی است.

در زمینه خطای انسانی، ژنوتیپ یک خطا مرتبط با خاستگاه آن است. برای مثال، وظیفه ای که انجام می شود، ممکن است از تعدادی زیر وظيفه تشکیل شده باشد. اگر خطا حين فرآیند انتخاب بین گزینه های مختلف رخ دهد، حتی اگر وظيفه به نحو صحیح انجام شود، ممکن است به یک نتیجه ناخوشایند منجر شود. چنین موقعیت هایی هنگام انجام وظایف ناآشنا یا پیچیده که نیاز به تفكر آگاهانه و برنامه ریزی با دقت دارند، افزایش می یابند. بنابراین، منبع یا ژنوتیپ خطا ناشی از فرآیند انتخاب است نه ناشی از انجام وظیفه شغلی.

فنوتیپ، چگونگی رخداد خطا را نشان می دهد و در انجام یک عمل نادرست (یا عدم انجام آن) به صورت فیزیکی نمایان می شود. فنوتیپ ضمن اینکه به طور کامل قابل مشانده است، ممکن است قابل اندازه گیری نیز باشد. در مقابل، ژنوتيپ نمی تواند تظافر خارجی داشته باشد و یا به آسانی اندازه گیری شود، مگر در مواردی که بعدا توسط فردی که وظیفه را انجام می دهد و هنگامی که خروجی ناخوشایند ظاهر شود، به – خاطر آورده شود .(عدل و جهانگیری، 1383)

ادامه دارد…